様式第２０（第４８条の３関係）

危険物保安監督者選任・解任届出書

　　年　　月　　日
人吉下球磨消防組合
　　　　　管理者　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　　月　　　　日
第　　　　　　号	
設置場所		
区　　　　分	選　　　　　任	解　　　　　任	
危険物保安監督者	氏　　　名			
	危険物取扱者
免状の種類			
	選任・解任
年月日	
年　　月　　日	
年　　月　　日	
※　受　付　欄	※　　備　　　　　　　　　　考	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。

様式第２０の２（第４８条の３関係）
実　務　経　験　証　明　書

氏 　　　　　名	

（　　　　年　　月　　日生）	
取り扱った危険物	類　別	第　類	品名		
取り扱った期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

（　　　　　年　　　　月）	
製造所等の区分
（該当するものを
○で囲むこと）	製造所　・　貯蔵所　・　取扱所	

　　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　証明年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　事業所名

　　　　　所在地

証明者　　職　　名

　　　　　　　　　　　　氏  　名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　  　　）　　　　

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。

危険物保安監督者選任承諾書

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　様

住　所

氏　名  　　　　　　　　　　　　

　私は、下記　　　　　　　　　　　　　　　所の危険物保安監督者として選任

されることを承諾します。

　なお、選任の暁には危険物の規制に関する規則第４８条に規定された業務を

誠実に行なうことを誓います。

記

所  　在  　地	

	
名  称  及  び

代  表  者  名	

	
製造所等の区分	

	

（備考）　宛名は事業所代表者名とする。