様式第22
消防用設備等特例適用申請書
                                           　　　　　　　　　　　　　   
 年　　月　　日　

人吉下球磨消防組合
　　　消　防　長　　様
              
                      　　 　　　　　　　申請者
住所  

	
                                    　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　		
                                    　　　 電話      （      　 ）		
　
消防用設備等について、消防法施行令第３２条の適用を受けたいので、次のとおり申請します。 	
	
名　　　　称	　	
所 　在 　地	　　	
用　　　　途	　　	令別表第１	    　 　　 項　	
構　　　　造	 　耐 火 　・　 準 耐 火　 ・ 　 その他（             ）	
規　　　　模	 　地上　　階　地下　　 階 　　建築面積  　　　　 ㎡  　延べ面積　　　  ㎡	

消防用設備等	

申 請 事 項	　１ 免 除　　　２ 代 替　　　３ その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
特例適用を
受けようと
する理由	

	

		
※　受　付　欄	※　経　　　過　　　欄	

	

	
  備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
        2　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
        3　見取図、平面図その他特例を認めるための要件が判明する書類を添付すること。
　　　　4　※印欄は記入しないこと。