様式第17
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	災害発生届出書	

　　年　　月　　日　
人吉下球磨消防組合
　　　　　　管理者　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	TEL　　　　　	
	氏名		
発生日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分	
製造所等	区分		許可	年　月　日	第　　　号	
			検査	年　月　日	第　　　号	
	発生当時の危険物取扱者	住所	免状の種類交付年月日番号		
		氏名			
発生原因		
発生状況		
被害状況	死傷者		損害見積額	
	建物		円	
	施設		円	
	内容物その他		円	
その他必要な事項		
※　受付欄	※　　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名および主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印欄は記入しないこと。