様式第16
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	使用の	休止
開始	届出書	

　　年　　月　　日　
人吉下球磨消防組合
管理者　様
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
危険物の類品名、最大数量		指定数量の倍数	許可年月日		
			許可番号	第　　　　　　号	
			検査年月日		
			検査番号	第　　　　　　号	
休止期間		
開始期間		
休止を必要とする理由		
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　3　※印欄は記入しないこと。