決　裁	署　長	救急室	
			
様式第２号（第１３条関係）
転院搬送依頼書

　　年　　月　　日
人吉下球磨消防組合消防長　様

下記の傷病者を搬送先医療機関まで搬送することにより、傷病者の容態が悪化し、又は最悪の事態が生じても、責任をもって対応します。

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　

医師名　　　　　　　　　　　　　　　印	
搬送先医療機関名		
所在地		
担当科		担当医師名		
傷病者情報
診断名		転院理由
□高次医療機関への搬送
□緊急手術が必要
□緊急の専門処置が必要
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　年　　月　　日（　　歳）	
住　所		
バイタルサイン測定時間　　　時　　分	処置内容・救急隊への引継内容	
意　識	JCS		
呼　吸	回／分（呼吸困難　有　無）　　　　　　　　　　		
SPO2	％　　（酸素　　㍑投与）　　　　　　　		
脈　拍	回／分（　整・　不整）　　　　　		
血　圧	／　　　　ｍｍHｇ		
体　温	　　　　　℃		
心電図